每年的10月12日為“世界關節炎日”。
人們常常將關節炎視作老年病，其實所有年齡段的人，甚至包括兒童都有可能患上此病。作為最常見的慢性關節疾病，關節炎被稱為“世界第一大致殘慢性病”，又被稱作“不死的癌癥”。
關節炎是臨床非常常見的疾病，而由于國內多數臨床醫生未系統地學習風濕病學知識，不少人錯誤地將關節炎簡單地分為“風濕性”與“類風濕性”兩大類，把“骨關節炎”、“脊柱關節炎”等誤診為所謂的“風濕性關節炎”，許多臨床醫生無法鑒別各種關節炎，這是基層醫院治療關節炎存在的普遍現象。
為了更好地了解關節炎、快速精準地鑒別與診斷關節炎，今天小福就帶大家一起學習探討關于關節炎的鑒別與診斷思路，希望能給大家帶來幫助~
常見的關節炎有哪些類型？
常見的關節炎有：類風濕關節炎（RA）、骨關節炎（OA）、痛風性關節炎(GA)、強直性脊柱炎（AS）、反應性關節炎（ReA）、炎性腸病性關節炎（IBDA）、感染性關節炎、銀屑病關節炎（PsA）、系統性紅斑狼瘡（SLE）等等。
如何鑒別和診斷關節炎？
一、晨僵與關節痛的晝夜規律
晨僵現象與關節痛的晝夜規律可以將關節炎大致分為“炎癥性”或“非炎癥性”，確定治療方向是“免疫抗炎”還是“理療鎮痛”為主。晨僵者往往主訴下半夜開始，或早晨起床時關節疼痛僵硬、不適的癥狀加重，于起床活動后逐漸減輕。晨僵現象的持續時間短則十幾分鐘，長則大半天。有夜間疼痛、有明顯晨僵者，往往提示該關節疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關的風濕病，即傳統概念中的結締組織病，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎等等。感染性關節炎會在夜深人靜時疼痛加重，但通常沒有晨僵現象，也沒有晨起活動后減輕的規律。
年齡與性別在關節炎的鑒別診斷中也有著重要的意義，在病人走進診室問診前通過觀察就要有個大致的思維方向。
青年男性要注意強直性脊柱炎（AS），尤其是以中軸或下肢為主的關節痛，如果再加上有夜間疼痛和晨僵，診斷思路就集中在AS方面，下一步就是檢查HLA-B27、血沉、C反應蛋白，以及骶髂關節放射學檢查，以確立診斷和了解疾病活動程度，40歲以后起病者極少考慮強直性脊柱炎。成年男性如果以下肢為主，尤其是拇趾為主的關節腫痛，首先考慮痛風性關節炎，需要檢測血尿酸；生育年齡女性極少患痛風性關節炎，因為雌性激素可以促進尿酸排泄，因此女性患此疾病主要見于更年期以后。青年女性多注意系統性紅斑狼瘡，需關注皮疹、尿蛋白、抗核抗體譜檢查。中年女性，尤其是更年期前后女性，主訴渾身疼痛，而各種檢查包括血沉和C反應蛋白均正常，伴有焦慮、睡眠欠佳者，需注意纖維肌痛癥；全身疼痛伴有貧血者，注意多發性骨髓瘤。50歲以上以膝關節疼痛為主訴者，注意膝關節骨關節炎。50歲以上以手指遠端指間關節疼痛硬結為主訴者，多是手指骨關節炎。老年人經常腰酸背痛，白天活動后加重，夜間不痛，無晨僵現象，注意骨質疏松。而老年人經常頸肩背臀部酸痛，夜間加重，晨僵明顯，白天活動后有所改善，其他檢查幾乎都為正常者，高度考慮為風濕性多肌痛。
關節疼痛伴有常發口腔（每年超過3次），要注意白塞病。關節疼痛與活動的關系也很重要，活動后癥狀減輕，提示自身免疫介導的炎癥性病變?；顒雍蟀Y狀加重，則提示是退行性病變（如骨關節炎）或機械性因素（如椎間盤突出）導致的疼痛。關節疼痛休息不能緩解、長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節炎。感染性關節炎既有夜間疼痛加重，又有活動后癥狀加重的特征。感染性關節炎通常是關節受累，X線影像可見局部嚴重骨質疏松，CT或MRI影像見骨內有梗死性病灶。受累關節多少，對臨床判斷病變的性質也有重要意義。愈多關節腫痛，愈是支持類風濕關節炎；少數幾個關節腫痛注意外周型的脊柱關節??；單個關節腫痛時需要注意排除感染性關節炎。多關節腫痛關節腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關節炎、脊柱關節病，也需排除感染相關的反應性關節炎。骨關節炎的早期多是間歇性的關節疼痛，繼發滑膜炎時出現關節腫脹，多持續1～3周，嚴重者也可超過6周。紅斑狼瘡的關節痛可以是固定的，也可以是游走性的（腫痛此起彼伏，在腫痛持續數小時~數天后自然消退）。風濕熱的多關節炎呈游走性。脊柱關節病的外周關節腫痛常常是不對稱的和變換部位的，例如“今年左踝關節腫痛，明年右膝關節腫痛，再過幾個月又左膝關節腫痛”等等，每個部位的疼痛持續時間為數周～數月。許多非風濕病?？频尼t生將此誤認為是“游走性”和“非侵蝕性”的關節炎，而誤診為風濕熱的多關節炎。
各種關節炎多有自身好發部位，有經驗的醫生往往會根據受累關節，結合其他伴隨的臨床特征進行鑒別診斷，作出快速、準確的判斷。累及脊柱的風濕病主要是脊柱關節病，尤其是強直性脊柱炎。骶髂關節損害是強直性脊柱炎的早期表現和鑒別診斷的關鍵。但由于骶髂關節是不活動的關節，多數骶髂關節炎僅表現為輕度的酸脹或脹痛，較少成為患者的主訴。多數強直性脊柱炎就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛或下肢大關節痛，臨床醫生在給病人檢查時，往往是只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節。對強直性脊柱炎患者，強調做骶髂關節的MRI，通常平掃足以在T2WI脂肪抑制下可見骶髂關節的骶骨或髂骨側的骨髓水腫。類風濕關節炎可以累及上肢任何關節，而其中腕關節、掌指關節和近端指間關節是通常受累的關節，而遠端指間關節很少受累。受累的指間關節呈梭形腫脹，后期關節變形、脫位出現掌指關節的尺側偏斜、手指的天鵝頸畸形等。
手部的骨關節炎則主要累及遠端指間關節、近端指間關節或第一腕掌關節，幾乎不累及掌指關節和整個腕關節。遠端指間關節是否受累，常常成為類風濕關節炎與骨關節炎的鑒別要點。雖然銀屑病關節炎也常累及遠端指間關節，但大多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變。單獨一個肘關節疼痛，多考慮肱骨外上髁炎（網球肘）。各種風濕病都可累及肘關節，但很少單獨累及肘關節。單獨一個肩關節疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風濕病都可累及肩關節，但很少單獨累及一個肩關節。最常累及髂關節的是強直性脊柱炎，當下肢大關節不明原因腫痛，而局部X線檢查呈陰性者，首先考慮強直性脊柱炎，且建議檢查髂關節。單個髖關節病變者，要注意髖關節結核。髖關節疼痛還需注意是否為股骨頭壞死（尤其是激素治療者），股骨頭壞死與髖關節結核有時在X線平片檢查時容易誤判，MRI對二者的鑒別診斷更有意義。從癥狀學的角度：髖關節結核有夜間疼痛，而股骨頭壞死的疼痛多發生在活動時。膝關節疼痛很常見，老年的膝關節疼痛，最常見于骨關節炎；青少年膝關節疼痛，需注意強直性脊柱炎。各種風濕病都可累及踝關節，老年人的足跟骨刺疼痛考慮骨質增生，青少年則考慮脊柱關節病。第一跖趾關節紅腫熱痛應考慮痛風性關節炎。女性的第一跖趾關節疼痛考慮骨關節炎；此外類風濕關節炎、銀屑病關節炎等也常引起足趾小關節損害。
關節炎的鑒別與診斷離不開影像學的幫助，其中X線是較為常見的影像學檢查方法之一，因骨質含鈣量較高，對X線吸收較多，可以清晰地顯示關節的大體輪廓，在關節緣骨質增生及軟骨硬化、關節間隙變窄、膝關節骨性關節炎的初步診斷上X線影像學檢查具有較大優勢。
而針對結構復雜、容易重疊（如骶髂關節）的部位，由于X線影像學檢查對關節骨軟骨組織的分辨率較低（如關節軟骨毛糙、變薄及缺損、關節積液等軟組織病變），故難以滿足臨床診斷需求。MRI影像學檢查：
MRI通過不同的加權顯像層面，具有組織分辨率高、多序列多方位成像的優點，能夠檢查出軟組織的病變情況以及韌帶受侵情況，清晰地顯示各種程度的炎癥水腫，在軟骨下骨質囊變、關節腔內游離體、關節軟骨毛糙等軟組織損傷、滑膜增厚、韌帶損傷、關節積液、半月板病變、腘窩囊腫、關節周圍肌間隙水腫、關節積液、關節軟骨侵蝕、滑膜和韌帶侵蝕的檢查上MRI更勝一籌。MRI檢查有利于結合臨床特征，準確地判斷病變的性質，提高臨床診斷能力。與X射線相比較，其對關節骨質病變的情況具有較強的完整性。
MRI中的T1WI主要觀察解剖學改變，T2WI主要觀察炎癥水腫。做MRI檢查時，是否需要增強，主要依據為是否需要了解病變部位的供血情況；炎癥充血要看增強的T1WI，炎癥水腫則要看平掃的T2WI。1.蔡小燕,楊岫巖.關節炎的鑒別診斷思路[J].中華全科醫師雜志,2017,16(7):500-503.2.李邦明.MRI與X線檢查在膝關節骨性關節炎中的診斷價值分析[J].影像研究與醫學應用,2020,4(18):246-243.陳勇. 關節炎的診斷思路[A].中國工程院、浙江省醫學會骨科學分會.2013中國工程院科技論壇暨浙江省骨科學學術年會論文摘要集[C].中國工程院、浙江省醫學會骨科學分會:浙江省科學技術協會,2013:10.
